Zwijgen is goud

Wanneer mag je als arts de zwijgplicht verbreken, en wanneer is dat zelfs verplicht? Volgens jurist Dick Engberts is de kennis van de gemiddelde arts hierover ‘gebrekkig’. Het medisch beroepsgeheim is geregeld onderwerp van discussie. Erg verwonderlijk is dat niet, want de afweging van conflicterende plichten kan ingewikkeld zijn.

door

De uroloog die op een feestje smakelijk vertelt over de impotentie van de burgemeester, gaat duidelijk over de schreef. Ook huisartsen die gegevens over hun patiënten verstrekken aan een verzekeraar zitten fout. Maar de arts die weigert naam en verdere gegevens van een plotseling opgedoken poliopatiënt binnen 24 uur aan de GGD te melden, doet het ook verkeerd.

Wanneer moet een arts zwijgen, onder welke omstandigheden mag hij wel gegevens over zijn patiënten naar buiten brengen, en wanneer moet dat zelfs? Het niet kennen of niet naleven van de regels kan vervelende consequenties hebben. Dat het niet altijd zonneklaar is hoe je als arts moet handelen, blijkt uit de regelmaat waarmee geschillen over het beroepsgeheim in de media belicht worden.

Een greep uit voorbeelden van de afgelopen maanden: moet een arts iemand op de hoogte stellen van de HIV-besmetting van haar partner, zonder toestemming van de desbetreffende patiënt zelf? Nee, dat moet niet. Of het mág staat zelfs niet vast. Mogen nabestaanden het medisch dossier van een overleden familielid inzien of laten inzien om rouwverwerking mogelijk te maken? Nee, de zwijgplicht houdt niet op bij het overlijden van de patiënt, en het medisch dossier maakt geen deel uit van de erfenis. Mogen ziekenhuizen de namen van patiënten met kunstmatige hartkleppen van een onbetrouwbaar merk aan de fabrikant verstrekken? Nee, zegt de wet ook hier, zelfs als de minister van VWS erom vraagt blijft dat verboden.

Deur voor iedereen open

“Het gaat altijd om een afweging tussen verschillende belangen”, zegt jurist Dick Engberts. “In Nederland hebben we ervoor gekozen het beroepsgeheim zwaar te laten wegen. Zo wint het beroepsgeheim eigenlijk altijd in zaken waar het botst met het strafrecht. De arts dient zich dan te beroepen op zijn zwijgplicht.” Een moordenaar die psychisch te lijden heeft onder zijn daden kan dus rustig medische hulp zoeken? “Als de regels strikt nageleefd worden wel.”

De gedachte achter het beroepsgeheim is dat iedereen zonder angst voor vervolging een beroep moet kunnen doen op medische hulpverlening. Zouden de hulpverleners misdaden, seksuele escapades en merkwaardige klachten van hun patiënten aan de grote klok hangen, dan zou dat voor veel mensen een drempel opwerpen. De zwijgplicht is er dus niet alleen om de individuele patiënt te beschermen, maar vooral om de deur van de dokter voor iedereen open te houden.

Uit de school klappen over een patiënt is wettelijk verboden (zie intermezzo). Zelfs als hij alleen maar bevestigt dat iemand bij hem onder behandeling is, gaat de arts al buiten zijn boekje. Er zijn uitzonderingen op die regel, maar die gelden alleen als aan strikte voorwaarden is voldaan. De meest voor de hand liggende reden om het beroepsgeheim terzijde te schuiven is een verzoek van de patiënt zelf. Als de patiënt dat wil, mag de arts uiteraard aan een familielid vertellen wat er aan de hand is.

Veelzeggend zwijgen

Toestemming van de patiënt betekent niet dat de arts verplicht is om te spreken, waarschuwt Engberts. “De zwijgplicht is niet het eigendom van de patiënt. In het geval van een familielid is dat misschien niet zo belangrijk, maar in andere gevallen wel. Als een patiënt zijn huisarts bijvoorbeeld verzoekt om aan een potentiële werkgever te verklaren dat hij nooit een ernstige ziekte heeft gehad, dan moet de arts dat verzoek naast zich neerleggen. Als dat soort praktijken namelijk regel zouden worden, krijg je het probleem van de ‘silence significatif’: het niet geven van een verklaring wordt veelzeggend. Daar moeten gewone artsen dus niet aan beginnen. Bij keuringsartsen ligt het overigens anders, want het is juist hun werk om informatie aan derden te verstrekken. Dat weet de patiënt ook.”

Zelfs als een patiënt zelf heel openhartig is tegenover de buitenwereld, is dat geen vrijbrief voor zijn arts om daarin mee te gaan. In het geval van een bijzonder openhartige patiënt, die bijvoorbeeld voor een televisiecamera zijn hele ziektegeschiedenis uit de doeken doet, moet de arts zwijgen, zegt Engberts. Ook al klopt er niets van het verhaal van de patiënt? “Ja, en dat kan moeilijk zijn. Een patiënt kan in de media van alles beweren over de behandeling. Of dat nu klopt of niet doet niet ter zake; de arts mag niet in discussie gaan vanwege het beroepsgeheim. Pas bij een officieel ingediende klacht verandert dat, met toestemming van de klagende patiënt.”

Over de behandeling in het algemeen kan de arts natuurlijk wel praten, maar niet over de patiënt. Engberts: “Omdat zo’n onderscheid lastig is, kan hij maar beter helemaal zijn mond houden. Wat ik overigens geen excuus vind voor eenzijdige berichtgeving in de media. Een goede journalist zal op z’n minst te rade gaan bij deskundigen die niet bij de zaak betrokken zijn.”

Epidemieën voorkomen

Er zijn ook situaties waarin de arts de zwijgplicht naast zich neer mag leggen zonder toestemming van de patiënt. De twee relatief eenvoudige gevallen zijn het overlijden van een patiënt en het constateren van een zeer besmettelijke ziekte. Engberts: “Van een overleden patiënt moet de arts de doodsoorzaak melden, maar meer ook niet. Bij bepaalde, met name genoemde infectieziekten moet de GGD op de hoogte worden gebracht. Het voorkómen van een epidemie weegt dan zwaarder dan de geheimhoudingsplicht van de arts.” Het gaat hier om ziekten als polio, tuberculose en sinds kort ook legionellose. Naam, adres en overige gegevens van de zieke moeten binnen 24 uur aan de GGD worden doorgegeven, die verdere maatregelen treft. De lijst van ziekten wordt regelmatig aangepast.

Een speciale situatie ontstaat als een patiënt is overleden onder verdachte omstandigheden. Een arts die zelf onder verdenking staat, kan zich niet beroepen op zijn zwijgplicht. Justitie kan in zo’n geval het dossier van de patiënt inzien, onder andere omstandigheden is dat onmogelijk. Is hij niet verdacht, dan is er in principe geen reden om gegevens over de patiënt aan politie of justitie prijs te geven. Dat kan soms lastige situaties opleveren, zegt Engberts. “Politie en justitie worden bij hun werkzaamheden niet primair gemotiveerd door het medisch beroepsgeheim. Artsen en justitie moeten dus van tijd tot tijd ernstig met elkaar spreken om te bepalen waar de grens precies ligt.”

Kleinste van twee kwaden

De lastigste gevallen zijn die waarbij de arts een ‘conflict van (morele) plichten’ ervaart. Aan de ene kant de zwijgplicht, aan de andere kant bijvoorbeeld de plicht om een kind bescherming te bieden tegen verdere mishandeling. Hoe groter het belang van een derde is, des te meer artsen geneigd zijn de zwijgplicht te doorbreken, zo bleek uit een enquête die vorig najaar werd gepubliceerd in Medisch Contact (22 oktober 1999).

Vrijwel iedere arts zei zich verplicht te voelen een ernstig vermoeden van kindermishandeling te melden bij een vertrouwensarts, terwijl maar een kwart bereid was een moordbekentenis door te spelen aan de politie. In het geval van een voorgenomen moord door een patiënt zou 53 procent van de artsen naar de politie stappen. Goed beschouwd een betrekkelijk laag percentage: blijkbaar ziet de rest het doorbreken van de zwijgplicht hier niet als het kleinste van twee kwaden. Dat geeft wel aan hoe serieus Nederlandse artsen de zwijgplicht nemen.

Het feit dat de meningen van de geënquêteerde artsen bij iedere voorgelegde casus uiteenliepen, en vaak niet zo’n beetje ook, geeft aan dat er blijkbaar weinig overeenstemming is. Dat komt niet alleen doordat de afweging soms moeilijk is, stelt Engberts. “Ik heb stellig de indruk dat veel artsen de regels slecht kennen. Hun kennis van het verschoningsrecht, wettelijke aansprakelijkheid en tuchtrecht durf ik gerust gebrekkig te noemen, uitzonderingen daargelaten. Echt vreemd is dat niet, want geneeskunde studeren doe je niet vanwege je belangstelling voor juridische kwesties.” De naam van een moordenaar met wroeging doorgeven aan de politie mag niet, maar een kwart van de artsen zou het wel doen en een kwart twijfelt daarover. Fout dus, zegt de jurist.

Zwijgplicht verbreken

Spreken mag pas als er toekomstig kwaad mee wordt voorkomen of tijdig beëindigd. Engberts noemt vier voorwaarden waaraan een arts moet voldoen om de zwijgplicht te verbreken bij een conflict van plichten. Dat kan als hij geprobeerd heeft toestemming van de patiënt te krijgen, als alle andere middelen zijn uitgeput, en als zijn ‘klikken’ tot gevolg heeft dat het kwaad ophoudt of wordt voorkomen. Bovendien moet hij kiezen voor de minst ingrijpende doorbreking van de zwijgplicht. In het geval van kindermishandeling: naar een vertrouwensarts stappen en niet naar een journalist van de Telegraaf. Het doorbreken van de zwijgplicht betekent dus nooit dat de informatie zomaar op straat mag belanden.

De eed is een formaliteit

Iedere Nederlandse arts luidt zijn loopbaan in met de volgende woorden: “Ik zweer (beloof) dat ik de genees-, heel- en verloskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen en dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening als geheim mij is toevertrouwd of te mijner kennis is gekomen, tenzij mijne verklaring als getuige of deskundige in rechten gevorderd of ik anderszins tot het geven van mededelingen door de wet verplicht worde. Zo waarlijk helpe mij God Almachtig! (Dat beloof ik).”

De eed – het gaat hier overigens niet om de beroemde eed van Hippocrates – werd wettelijk vastgesteld in 1878, maar is heden ten dage juridisch betekenisloos en zelfs onjuist, betoogt medisch ethicus en jurist Dick Engberts. “Het is een formaliteit. De zwijgplicht is geregeld in andere wetten. En die stellen uitdrukkelijk dat de zwijgplicht niét opgeheven wordt als een ‘verklaring als getuige of deskundige in rechten gevorderd wordt’. Integendeel: de arts moet zich dan beroepen op het verschoningsrecht en zwijgen.”

Bepalingen over het medisch beroepsgeheim staan in het Wetboek van Strafrecht, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg). Ook de Wet op de Lijkbezorging zegt er iets over, namelijk dat de arts zo mogelijk de oorzaak van het overlijden moet melden. Een aparte ‘wet op het medisch beroepsgeheim’ is er dus niet.